救助体験をお知らせください
【救助者のお名前と情報】必須
氏名 (和文)
氏名 (英文)
性別 男性女性
郵便番号
ご住所
所属グループ、組織名
以下は、出来事の前にＭＦＡを受講した時（再訓練を含む）の修了カードを参照して記入して下さい。
担当インストラクター氏名
登録番号
出来事の前で、最後にＭＦＡを受講した日付（再訓練を含む）
出来事の前で、最後に受講した講習の種類（再訓練を含む） ベーシックプラスケアプラスCPR & AEDチャイルドケアプラスその他
氏名 (活字体で)
TEL
【出来事の概要】必須
発生の日時（詳しく）
出来事の場所（詳しく）
出来事のおおまかな種類 事故病気その他
【あなたが救助にあたった出来事について】必須
出来事がいつ、どこで、誰に、どのように発生したか、あなたが施した手当、患者の様子、救急隊へ引き渡した後の容態（分かれば）、その出来事とＭＦＡについてのあなたの感想などを、出来るだけ詳しく教えて下さい。 あなたの救助経験を他の潜在的な救助者と共有することで、善意の救助者の勇気になると判断された場合には、弊社ホームページの善き隣人実話集に掲載させて頂くことがありますので、予めご了承下さい。
あなたが目撃した出来事は：いつ、どこで、誰に、どのように発生しましたか？
あなたは、その時、どのような救助活動をしましたか？
出来事とあなたが取った救助活動についての感想は？
ここに記載した情報は(別紙を含む)私の知る限りにおいて間違いありません。 また、善意の救助者を一人でも増やすための一助として、私の経験をMFA JAPANのホームページ等で発表することに同意致します。
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